Tekst Sandra Genet
Foto Hans Roggen
In 2021 kwam een onderzoek uit onder de titel ‘Defensieve Dokters’. Shosha Wiznitzer (1992) deed juridisch-empirisch onderzoek naar de invloed van het medisch aansprakelijkheidsrecht op het professionele handelen van zorgverleners. Daarbij kwam ook het medisch tuchtrecht aan bod. Reden om haar samen met twee van de drie tuchtklachtfunctionarissen, Mirjam Puster en Monique Koiter, te bevragen naar haar visie over het handelen van artsen in relatie tot klachten.
De tuchtklachtfunctionarissen zijn in april 2019 gestart in deze nieuwe functie. Zij beginnen gesprekken met bellers altijd met de vraag of de onvrede al is besproken met de betrokken patiënt of diens naasten. Zo niet dan kan het advies zijn om dit eerst te doen.
Vanuit haar onderzoek is het Shosha Wiznitzer duidelijk dat artsen een tuchtklacht sneller als een persoonlijk verwijt voelen, terwijl ze een klacht vanuit het civiele/aansprakelijkheidstraject minder persoonlijk nemen. Als artsen zich defensief gedragen, waar uit zich die defensieve houding in? “Artsen schrijven veel meer op, doen extra tests en anticiperen extra op ‘lastige’ patiënten.”
De tuchtklachtfunctionarissen zien vanuit hun gesprekken dat veel onvrede bij patiënten te maken hebben met verwachtingsmanagement. ‘De dokter gaat me beter maken.’ Die nadruk op de maakbaarheid van de zorg zorgt ervoor dat patiënten geen risico’s en geen teleurstellingen accepteren. Dit is een maatschappelijk verschijnsel. Monique Koiter: “Daarbij lijkt de irritatiedrempel lager. Lastig voor artsen om daar een lijn in te ontwikkelen.” Shosha: “Dat is wel inherent aan een conflict, de emoties lopen hoog op. De arts heeft weinig tijd voor een patiënt, en je kan in dat proces makkelijk onbedoeld en ongewild iemand kwetsen.”
Het onderzoek Defensieve Dokters kwam tot stand onder de paraplu van onderzoeksgroep U-Call van de Universiteit Utrecht. Informatie waar het onderzoek is op te vragen. Sinds 2021 werkt Shosha Wiznitzer als wetgevingsadviseur bij de Raad van State.
Link naar onderzoek:
Waardoor werd je aandacht getrokken voor dit onderwerp?
“De relatie tussen recht en gedrag trok me heel erg aan in dit onderzoek. Als eerstejaarsstudent rechten wist ik aan het eind van jaar 1 niet of ik nog wel door wilde met die studie. Omdat ik interesse in psychologie had, heb ik me ook voor die opleiding ingeschreven en uiteindelijk beide studies afgerond. Rechten is best wel formeel en casuïstisch en psychologie gaat heel erg over wat mensen doen en waarom ze dat doen.”
Gaat het hier in Nederland echt om defensieve dokters?
“Er zijn veel verwijzingen naar vooral Amerikaans onderzoek vanwege de aansprakelijkheidssituatie daar. Die aansprakelijkheidssituatie, of zo je wil claimcultuur, bestaat (nog) niet in Nederland. Dat maakte het uitgangspunt voor dit onderzoek al anders. In de grote hoeveelheid Amerikaanse literatuur over het onderwerp defensief gedrag las ik vooral over Amerikaanse artsen die de aansprakelijkheidssituatie (de claims) vreselijk vinden, maar merkte ik ook dat er steeds een tussenstap met een referentiekader ontbrak. Artsen weten veel minder van rechtspraak af dan juristen aannemen. Nergens wordt geverifieerd of zorgverleners nou echt begrijpen wat civiel recht behelst.”
“Ik ben vanuit die gedachte begonnen en me uiteindelijk gaan richten op de percepties van artsen over civiel recht, strafrecht en tuchtrecht. Daaruit blijkt onder meer dat Nederlandse artsen de precieze inhoud van deze rechtsgebieden niet goed kennen.”
En zag je of het medisch aansprakelijkheidsrecht en het medisch tuchtrecht het handelen van zorgverleners beïnvloedt?
Artsen voelen zich meer geraakt door een traject in het tuchtrecht! Of dat nou terecht is of niet. Bij het civiele traject wordt verwijtbaarheid of zelfs schuld veel minder gevoeld. Civiele trajecten gaan via een verzekeraar, juristen in het ziekenhuis, het staat verder van artsen af. Artsen maken daardoor makkelijker de vergelijking ‘als ik ergens een dure vaas omstoot, is het logisch dat ik iets moet betalen’.” Monique Koiter: “Het raakt ze niet persoonlijk, daar hebben artsen premie voor betaald.”
Maar Shosha wil ook niet teveel generaliseren. “Er zijn ook situaties waar dat anders kan voelen voor individuen, maar uit het algemene beeld dat ik heb gekregen, bleek dat civiele traject toch minder aangrijpend voor artsen.”
''Artsen weten veel minder van rechtspraak af dan juristen aannemen.''
Zien de tuchtklachtfunctionarissen ook een perceptieprobleem rondom diverse wijzen van rechtspraak?
Mirjam Puster: “We leggen patiënten uit waar het tuchtrecht voor is, daarin reppen we helemaal niet over schade(vergoeding), want daar kan het tuchtrecht niets mee. Wat we vaak horen, is dat klagers denken dat ze schadevergoeding gaan krijgen. Soms is dit ook ingegeven door derden zoals letselschadespecialisten. Een heel slechte prikkel. Letselschadespecialisten, soms niet eens juridisch geschoold, kunnen ook echt cowboys zijn. Het is zeker niet de (primaire) bedoeling van het tuchtrecht om tussenstation in een schadeprocedure te zijn.”
Weten patiënten dat het tuchtrecht over gezondheidszorg in zijn geheel gaat?
Mirjam: “Het gaat niet om genoegdoening van de patiënt. Wij vertellen dat het medisch tuchtrecht daarvoor niet in het leven is geroepen, maar dat het echt gaat om de toetsing van kwaliteit van de zorg. Patiënten kunnen vragen om erkenning voor hoe zij een situatie hebben beleefd, en ook om meer duidelijkheid over wie wat fout heeft gedaan. Ze hopen soms ook dat het tuchtcollege hen gaat helpen aan een doorverwijzing of bij het vernietigen van een dossier. Uit die droom moet ik ze ook wel eens helpen. Het is altijd terugkijken: is een weigering voor dit vernietigingsverzoek ten onrechte geweigerd.” Monique: “Patiënten zetten vaak ook op preventie in. Veel patiënten vinden het dan heel belangrijk dat ze voorkomen dat het een ander ook overkomt.”
Er wordt niet ‘gestraft’ in het tuchtrecht
Monique: “Mensen die heel boos zijn, omdat ze geen erkenning of excuses hebben gekregen, komen soms in een gemoedstoestand van ‘er moet gestraft worden’ of dat ‘hij een tik op de vingers moet hebben’. Dan leg ik uit dat het ook daar niet voor is. Er wordt niet ‘gestraft’.” Monique: “Mensen zijn soms teleurgesteld dat berispingen niet meer gepubliceerd hoeven te worden. Als ze dat horen, vragen ze zich wel eens af waar ze al die moeite voor doen. Wat heeft het dan voor zin? Dat is de gekwetstheid van de patiënt en aan de andere kant hebben we net al even de gevoeligheid van de zorgverlener besproken.”
De gekwetstheid van de patiënt en de gevoeligheid van de zorgverlener staan naast elkaar.
Onderzoekspopulatie bestond uit huisartsen en gynaecologen
In onderzoeken in de Verenigde Staten wordt vaak een verdeling gemaakt tussen laag risico-specialismen en hoog risicospecialismen. Dit zou iets zeggen over de neiging van artsen om zich defensief te gedragen: een arts met een hoog risico op aansprakelijkstelling, zou zich eerder defensief gedragen dan een arts met een laag risico op aansprakelijkstelling. Shosha heeft daarom ook een hoog risicogroep en een laag risicogroep onderzocht. “Huisartsen zijn voor tuchtklachten een hoog risicogroep, het gaat om veel tuchtklachten, en voor civiel recht juist een laag risicogroep. Als huisartsen te maken krijgen met een civiele claim, gaat het namelijk meestal om relatief lage bedragen. Bij gynaecologen is dat andersom, zij krijgen minder tuchtklachten en zitten voor civiel recht in een hoog-risicogroep. Hier gaat het vaak om geboorteschade, en dat zijn heel hoge bedragen.”
Van de 27 geïnterviewden uit het onderzoek hebben 13 artsen ooit een tuchtklacht gehad. Uit het onderzoek blijkt dat artsen hier heel verschillend mee omgaan. Als artsen zich defensief gedragen, waar uit zich die houding in? Artsen schrijven vooral meer op en doen extra tests. Soms zijn de verwachtingen bij een als lastig te boek staande patiënt dusdanig, dat ze deze niet meer zien.” Over de gehele linie was er niet veel sprake van defensief gedrag.
Zag je in je onderzoekspopulatie nog verschillen in gedrag zoals artsen dat bij zichzelf zien?
“De emoties en gevoeligheid vond ik niet minder bij jonge artsen of juist bij oudere gepensioneerde artsen en ook niet bij mannen of vrouwen. Het is deels afhankelijk van ervaring en deels iemands persoonlijkheid. Hoe goed is iemand in staat te relativeren? Een voorbeeld? Een jonge arts vertelde me dat ze echt geen tuchtklacht wilde hebben, en ze stelde dat ze bij zichzelf opmerkte dat ze zich daarom defensief opstelde. Ik vroeg haar of ze enig idee had hoeveel tuchtklachten er gegrond worden verklaard van alle klachten die worden ingediend. Dat wist ze niet, maar ze dacht een heleboel. Ze nam de proef op de som waar ik bij zat en zag op internet het daadwerkelijke percentage. Dat viel erg mee want het is relatief laag. Dan werkt meer informatie al relativerend.”
Kwam uit je onderzoek nog naar voren of artsen een bepaald preventief en effectief gedrag inzetten bij patiënten?
Heel goed communiceren en menselijk zijn, geeft bijna iedereen aan. “Open zijn, toegeven dat er iets niet goed is gegaan, goede nazorg doen, excuses maken. ”
Vinden patiënten en hun naasten jullie - de tuchtklachtfunctionarissen - makkelijk?
Mirjam: “Wij komen bovenaan de Google-lijstjes bij de zoekterm ‘zorgklachten’ en mensen benaderen ons dan ook al vroeg in het traject, nog voordat ze zich bijvoorbeeld op de WKKGZ hebben georiënteerd. Het komt ook regelmatig voor dat ze nog niet eens een gesprek met een zorgverlener hebben gehad. ‘Nee’, horen we soms van klagers, ‘en dat ga ik ook niet meer doen!’ Dan komen ze vrij snel bij het tuchtrecht uit. Vanuit de zorgverlener kan ik me dan de perceptie voorstellen dat er voor hen wel heel opeens een envelop over een tuchtrechtszaak op de mat belandt. Wij horen het emotionele verhaal van bellers en mailers, maar de zorgverlener vaak niet.”
Monique: “De hele maatschappij komt voorbij. We spreken mensen die hun hele research al hebben gedaan, en ook mensen uit de verstandelijk gehandicapte zorg die een verkeerd recept hebben gekregen. We worden regelmatig door juristen gebeld, die niet weten hoe het gezondheidsrecht werkt. We signaleren ook veel mensen die vechtscheidingen, bijvoorbeeld over de omgangsregelingen, uitvechten via het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Iedereen weet ons te vinden, van heel redelijk en gefundeerd tot aan een langdurig gesprek over boosheid en wanhoop over de zorg in het algemeen. In de kern komt het erop neer iemand te stimuleren te praten met de zorgverlener, de WKKGZ te onderzoeken of de patiënt te helpen de klacht goed op te schrijven.”
''Soms herken je uit een uitspraak dat iets gegrond is verklaard waar we met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid hebben meegewerkt.''
Kunnen patiënten echt overal over klagen?
Mirjam: “We zetten in op verwachtingsmanagement over behandeling van een tuchtklacht, maar ongeacht onze persoonlijke inschatting helpen we mensen bij een klaagschrift als ze dat aan ons vragen. Dan blijkt het soms toch wel te onderbouwen terwijl het in eerste instantie niet zo lijkt. Heel onwaarschijnlijke dingen kunnen best waar zijn, en een andere keer kunnen schijnbaar plausibele verhalen iets heel anders uitwijzen. Wij kunnen niet selecteren, dat is niet aan ons. Soms is een kwestie wel heel duidelijk.”
Mirjam: “Waar we verder tegenaan lopen, is dat de klachtenprocedures bij huisartsen niet goed lijken te werken. Huisartsen werken natuurlijk kleinschaliger. Een duidelijke klachtenprocedure zou zo kunnen helpen! Patiënten weten vaak niet van zo’n procedure. Tijdens deze gesprekken die we met patiënten voeren, kijken we af en toe ook bij een huisarts op de website - hoe moet iemand daar een klacht aanvliegen? Regelmatig zien we hier niets over hun klachtenprocedure op staan.”
Monique: “Publiceer gewoon hoe mensen met een klacht kunnen omgaan en leg brochures neer.”
Anticiperen huisartsen op dat ze dan meer klachten binnenkrijgen? En dat samen met de tendens van mondiger patiënten met Dokter Google in de binnenzak? Shosha: “Door respondenten die langer in het vak zitten, werd wel gezegd dat het vak de afgelopen jaren zo is veranderd. Vroeger stonden artsen op een voetstuk en nu komen mensen met een eigen diagnose op het spreekuur met de vraag ‘kan je dit middel voorschrijven?’ Ook de mogelijkheid om te pas en te onpas recensies op Zorgkaart Nederland te geven, werkt niet mee. Zeker niet als daar voor hun gevoel onterechte recensies van patiënten staan zoals ‘het was een kwakzalver, ga er niet heen.’”
Monique: “Er is best veel focus geweest op rechten en plichten. Patiënten vinden vaker dat ze rechten hebben en dat de dokter plichten heeft, die moet hen informeren.”
Zien jullie dat klaagschriften waar de TKF aan hebben meegewerkt vaker gegrond worden verklaard?
“Wij zijn best benieuwd wat onze toegevoegde waarde is. Met sommige klagers hebben we iets meer contact en daarvan horen we het. Uiteindelijk weten we niets zeker, omdat we niet weten welke klachten daadwerkelijk worden ingediend. Soms herken je uit een uitspraak dat iets gegrond is verklaard waar we met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid hebben meegewerkt. We zouden graag op het klaagschriftformulier een invulhokje hebben waar de tuchtcolleges kunnen aangeven dat wij hierbij betrokken zijn geweest. Klagers of hun advocaten kunnen van het door ons ondersteunde klaagschrift natuurlijk wel een heel ander verhaal maken. Dat is dan ook weer een onzekere factor.”
''Als patiënt heb je soms hoofdzakelijk zelf nog het overzicht bij je aandoeningen. Dat is ook een probleem, dat kan echt niet iedere patiënt.''
Hoe zorgt iedereen werkzaam in en om het tuchtrecht voor meer duidelijkheid?
Shosha: “Ik zie hierin vooral een rol voor opleidingen, maar ook voor vakbladen. Bijna elke respondent die ik sprak, vertelde me ‘tuchtrecht houd ik bij, want ik lees Medisch Contact’. Ik heb voor het onderzoek ook met een journalist van het Medisch Contact gesproken. Het is bij de rubriek over tuchtzaken vooral cherry picking: is een zaak opvallend, mediageniek, zit er een specialisme tussen dat ze weinig hebben behandeld. De rubriek is niet bedoeld voor educatie terwijl daar zo wel door artsen naar wordt gekeken.”
Mirjam: “Het is voor patiënten en voor zorgverleners ingewikkeld. Zelfs voor ons blijkt dat we soms pas na tijden meer uitvinden over tuchtrecht. Zoals het voorbeeld dat Jeugdgezondheidszorg ook een vorm van tuchtrecht heeft. Of dat de KNMG tuchtrecht had. We horen wel eens terug van patiënten dat ze vinden dat niemand meer overzicht heeft over al hun aandoeningen. Als patiënt heb je dat dan hoofdzakelijk zelf. Dat is ook een probleem, dat kan echt niet iedere patiënt. In het brede zorgaanbod doet iedereen zijn eigen zorgstukje en praat niet meer met elkaar. Soms ligt de regie bij een huisarts, maar die kan geen overzicht krijgen, door trage of ontbrekende communicatie.”
Wat aan beide kanten - vanuit dokters en patiënten - duidelijk is: er is nog een wereld te winnen aan bekendheid met het gezondheidsrecht. In het onderzoek van Shosha komt dit ook aan de orde voor specifiek het tuchtrecht. Meer duidelijkheid over klachtmogelijkheden, rechtspraak, goed communiceren en ‘menselijk zijn’ zorgen zowel voor minder defensief gedrag bij zorgverleners als minder verwijten bij patiënten.
