Het wakend oog van zorgverzekeraars en patiënten en cliënten
Controle van declaraties en rekeningen is belangrijk om onrechtmatigheden tijdig te signaleren. Zorgaanbieders zijn in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor goede interne controles om te zorgen dat registraties, declaraties en facturen correct zijn. Zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en gemeenten controleren vervolgens bij betaling nogmaals of alles rechtmatig is, zodat fouten kunnen worden hersteld en er bij vermoedens van fraude direct kan worden opgetreden.
Welke goede ontwikkelingen zijn er?
- Zorgverzekeraars hebben de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in het verbeteren van hun formele en materiële controles en hun aanpak van fraudebeheersing. Met behulp van specialistische data- en softwaresystemen worden mogelijke onrechtmatigheden en opvallende declaraties opgespoord.
- Ziekenhuizen en zorgverzekeraars werken aan een gezamenlijk normenkader voor de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC). Hiermee wordt de inrichting van interne controles verder verbeterd, waardoor de foutgevoeligheid wordt beperkt.
- Onder regie van ZN werken zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders steeds nauwer samen. Waar zinvol en juridisch mogelijk delen zij signalen en resultaten van controles en fraudeonderzoeken met elkaar. Ook wisselen zij kennis uit in werkgroepen.
- Sinds 1 juni 2014 worden de ziekenhuisnota’s van verzekerden met duidelijke informatie in de ‘mijn omgeving’ op de websites van zorgverzekeraars weergegeven. Verzekerden kunnen hier declaraties controleren en vermoedens van onrechtmatigheden melden.
Wat is er nog nodig?
Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders controleren steeds beter op onrechtmatigheden bij registraties, declaraties en rekeningen. De verzekeraars geven aan dat zij hierbij soms nog belemmerd worden door een gebrek aan wettelijke ruimte of barrières in gegevensuitwisseling. Daarnaast kunnen patiënten en cliënten zorgverzekeraars nog actiever helpen bij de controle van declaraties.
Met het programma Rechtmatige Zorg werken zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders verder aan de verbetering van hun controles. Ze versterken hiervoor onder andere hun onderlinge samenwerking en de samenwerking met zorgaanbieders. Bijvoorbeeld door te kijken hoe zij gebruik kunnen maken van elkaars analyses en resultaten. We verduidelijken, en waar nodig vergroten we, de controlemogelijkheden die verzekeraars en Wlz-uitvoerders hierbij tot hun beschikking hebben. Zorgnota’s en factuuroverzichten worden verder verduidelijkt zodat patiënten en cliënten de zorgverzekeraars nog actiever kunnen helpen bij de controle van declaraties.
In totaal versterken we met acht maatregelen op drie vlakken de controles op fouten en fraude bij betalingen in de zorg:
A. Samenwerking bij controles en onderzoek
I. Certificering en horizontaal toezicht
Zorgverzekeraars verkennen momenteel samen met zorgaanbieders de mogelijkheden om met certificering en horizontaal toezicht de kwaliteit van de declaraties te verbeteren. Daarbij kijken zorgverzekeraars en aanbieders aan de hand van een gezamenlijk normenkader hoe administratie en interne controle het beste kan worden georganiseerd.
II. Een gezamenlijke onderzoeksunit zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars verkennen momenteel de (juridische) mogelijkheden om bij fraudeonderzoek vaker gezamenlijk op te treden. Bijvoorbeeld in de vorm van een gezamenlijk unit die kan worden ingezet voor landelijke onderzoeken.
B. Verbeteren controlemogelijkheden
I. Het verkennen van financiële prikkels voor zorgverzekeraars
Met betrokken organisaties verkennen wij in 2015 de financiële prikkels die zorgverzekeraars bij hun controles en fraudeonderzoeken ondervinden. Daarbij wordt gekeken of er contraproductieve prikkels zijn die controles of fraudeonderzoek in de weg staan, of dat er prikkels zijn die zorgverzekeraars juist kunnen stimuleren om hun controlerende rol beter te vervullen.
II. Het gebruik van steekproeven bij controles verkennen
Als uit analyse van de inzet van bestaande controle-instrumentarium blijkt dat zorgverzekeraars aanvullende instrumenten nodig hebben, dan kijken we of steekproeven tot de mogelijkheid behoren.
III. Heldere facturen in de ggz
Om de informatievoorziening en controlemogelijkheden voor verzekeraars bij behandelingen in de ggz te verbeteren, vermelden zorgaanbieders sinds 2014 informatie over het hoofdbehandelaarschap en de verwijzer op de factuur. Met ingang van 1 januari 2016 nemen zij ook gegevens over de zwaarte van de zorgvraag op.
IV. Het benutten van elkaars controles en fraudeonderzoeken
Zorgverzekeraars voeren momenteel veelal onafhankelijk van elkaar fraudeonderzoek uit. Ook als zij naar mogelijke overtredingen van dezelfde zorgaanbieder of instelling kijken. Wettelijk is het nog niet mogelijk om bewijs in het ene onderzoek ook in het andere te benutten. Hierdoor zijn verzekeraars soms genoodzaakt om het onderzoek van een andere verzekeraar over te doen. Dit is zonde van tijd en van mankracht. We verkennen daarom de mogelijkheid dat verzekeraars elkaars controles en fraudeonderzoeken kunnen overnemen.
C. Controle door patiënten en cliënten
Patiënten en cliënten kunnen zorgverzekeraars helpen bij de controle van declaraties. Bijvoorbeeld door de correctheid van hun zorgnota’s na te gaan en vermoedens van fouten of fraude te melden. Wij investeren daarvoor verder in de verduidelijking van zorgnota’s.
I. Het verduidelijken van CAK factuuroverzichten
Met het CAK verkennen we de mogelijkheden om de cliënt meer zicht te geven op zijn zorggegevens en de kosten van de zorg en ondersteuning. Daarmee willen wij de factuuroverzichten voor de Wlz en de Wmo 2015 overzichtelijker en duidelijker maken. Op het moment dat de kosten van de zorg en ondersteuning beter herleidbaar zijn kan de cliënt ook gemakkelijker controleren.
II. Meer kostenbewustzijn en inzicht in zorgnota
Diverse brancheorganisaties en beroepsverenigingen werken samen met VWS en de NZa aan het vergroten van kostenbewustzijn bij patiënten en cliënten. Bijvoorbeeld als het gaat om de herkenbaarheid en inzichtelijkheid van de zorgnota.
