Duidelijke, fraudebestendige regels en een goede administratie en screening
Een goede aanpak van onrechtmatigheden begint met preventie. Het zoveel mogelijk voorkomen van fouten en het beperken van mogelijkheden om regels doelbewust te overtreden staat voorop. Daarvoor is het noodzakelijk dat er voldoende kennis en bewustzijn is bij aanbieders en dat wet- en regelgeving transparant en fraudebestendig is. Datzelfde geldt voor de interne (financiële) processen en interne controles bij zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten.
Welke goede ontwikkelingen zijn er?
- Sinds halverwege 2013 werken veldpartijen, de NZa en VWS samen in een werkgroep Correct Declararen, voorheen IKCD, aan het verbeteren van de kwaliteit van registraties en declaraties in de medisch-specialistische zorg. Het afgelopen jaar is veel geïnvesteerd in kostenbewustzijn bij zorgaanbieders en het verspreiden van kennis en kunde ten aanzien van het declaratieproces.
- Om de belangrijkste risico’s op fraude in kaart te brengen en aan te pakken, toetst VWS met input van diverse partijen alle nieuwe zorgwet- en regelgeving en subsidieregelingen op fraudebestendigheid. Datzelfde doet de NZa ten aanzien van substantiële wijzigingen in bekostigingssystemen. Waar nodig wordt wet- en regelgeving of toezicht aangescherpt om risico’s weg te nemen of te verkleinen.
- Het afgelopen jaar zijn verschillende maatregelen genomen om het persoonsgebonden budget fraudebestendiger te maken. Voor de Wlz is onder meer ingezet op aanscherping van voorwaarden en verplichtingen bij het persoonsgebonden budget. Daarnaast worden er bewustekeuzegesprekken gevoerd met nieuwe cliënten en worden huisbezoeken ingezet bij mensen die al een persoonsgebonden budget hebben.
- Sinds 1 januari 2015 is de toegang tot de langdurige zorg aan strengere regels gebonden. De invloed van zorgaanbieders op de uitkomst van het indicatieproces van het CIZ is verminderd. Er is meer persoonlijk contact tussen degene die de indicatie stelt en degene die gebruik wil maken van de langdurige zorg.
Wat is er nog nodig?
Onrechtmatigheden zijn vaak het gevolg van onbewuste fouten. Zulke fouten worden sneller gemaakt wanneer wetten en regels ingewikkeld zijn of op meerdere wijzen zijn te interpreteren. Met onder meer de invoering van prestatiebekostiging, het traject DBC's op weg naar transparantie en de decentralisaties is er de afgelopen jaren veel veranderd op het gebied van regelgeving en financiële verantwoording in de zorg. Dit kan voor onduidelijkheid zorgen en daarmee de kans op fouten vergroten. Met de huidige wet- en regelgeving voor de toegang van de zorg is het voor aanbieders met verkeerde motieven ook relatief gemakkelijk om de zorgmarkt te betreden.
Met het programma Rechtmatige zorg investeren we verder in de transparantie, eenduidigheid en fraudebestendigheid van wet- en regelgeving, bekostigingssystemen en interne (financiële) processen. We werken daarnaast aan bewustwording en kennis op het vlak van correcte registratie en facturatie bij zorgaanbieders en individuele zorgverleners. Met verbeteringen in interne controles en intern toezicht helpen we zorgaanbieders ook om fouten te voorkomen. Bij de toegang tot zorg gaan we scherper controleren om malafide zorgaanbieders te weren.
In totaal versterken we met acht maatregelen op drie vlakken de preventie van fouten en fraude in de zorg:
A. Duidelijke en fraudebestendige regels
I. Verder verduidelijken en verbeteren van declaratieregelgeving en informatievoorziening
De NZa blijft werken aan meer helderheid op het gebied van declaratieregelgeving voor zorgaanbieders. Hiertoe integreren de NZa en DBC-onderhoud vanaf 2016 onder meer de toelichtingen op declaratieregelgeving. Zo worden interpretatieverschillen voorkomen. Ook gaat de NZa zorgaanbieders eerder en beter betrekken bij de totstandkoming van nieuwe regels.
II. Een analyse van wet- en regelgeving door zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars leveren in de loop van 2015 op basis van hun controles en fraudeonderzoek verbetervoorstellen voor wet- en regelgeving. Daarbij brengen de zorgverzekeraars ook in kaart welke contraproductieve prikkels er in wet- en regelgeving zitten. VWS en de NZa nemen deze signalen mee bij evaluatie en vernieuwing van wet- en regelgeving.
III. Het toetsen van de fraudegevoeligheid van NZa- en ZiNL-regelgeving
Sinds enkele jaren toetst VWS samen met betokken partijen nieuwe wet- en regelgeving en bekostigingssystemen op fraudegevoeligheden. Samen met de NZa en ZiNL kijken we of we nu ook regelgeving op het niveau van de toezichthouder en het zorginstituut kunnen toetsen op frauderisico's en duidelijkheid. Aandachtspunten hierbij zijn een goede aansluiting van regels op de praktijk en een effectieve afstemming tussen de declaratieregelgeving van de NZa en de richtlijnen over zorgaanspraken van het ZiNL.
IV. Een aanvullende fraudetoets op bestaande wet- en regelgeving
Waar nodig voert VWS extra fraudetoetsen uit op bestaande wet- en regelgeving. Dat doet het ministerie samen met andere partijen in de zorg. Het gaat daarbij onder andere om de Zorgverzekeringswet, verschillende subsidieregelingen en de zorgwet- en de regelgeving van het Caribisch deel van ons Koninkrijk.
V. Werken aan een fraudebestendig persoonsgebonden budget
Het persoonsgebonden budget is een belangrijk instrument om mensen zelf regie te geven over hun zorg. De afgelopen periode bleek dat hier soms misbruik van werd gemaakt. Daarom hebben wij een aantal maatregelen ingevoerd om het persoonsgebonden budget in met name de Wet langdurige zorg fraudebestendiger te maken. De komende tijd houden we mogelijke frauderisico’s als gevolg van de hervormingen nauwlettend in de gaten. In het voorjaar van 2015 zijn we met een verkenning gestart naar de risico’s die er sinds 2015 zijn. Met Per Saldo en zorgkantoren kijken we hoe pgb-budgethouders beter kunnen worden toegerust voor het maken van goede keuzes. Bijvoorbeeld waar het gaat om de keuze tussen een persoonsgebonden budget of zorg in natura.
VI. Voortzetting huisbezoeken voor pgb-budgethouders
De huisbezoeken aan budgethouders in de Wlz worden voortgezet. Niet alleen voor het opsporen van mogelijke fraude, maar ook als momenten van voorlichting en evaluatie. Tijdens de huisbezoeken wordt besproken of alles goed gaat, of de situatie niet is veranderd en of mensen vragen hebben. Het zorgkantoor kan zo ook beter inschatten of sprake is van eventuele misstanden.
B. Kennis, administratie en interne controle
I. Werkgroepen correct declareren
In de werkgroepen (snel en) correct declareren voor de medisch-specialistische zorg en de ggz worden succesvolle initiatieven op het terrein van correct declareren verder uitgewerkt en landelijk verspreid of uitgerold.
II. Het in kaart brengen van de gevolgen van de hervorming van de Langdurige Zorg en Jeugdwet
VWS kijkt samen met de aanbieders van zorg en ondersteuning, de verzekeraars, de gemeenten en de accountants naar de belangrijkste gevolgen van de hervorming van de Langdurige Zorg en Jeugdwet voor de controle en verantwoording van de geleverde zorg en ondersteuning in 2015 en daarna.
III. Het versterken van normbesef op het vlak van correct declareren
VWS is met partners in de zorg in gesprek over hoe het normbesef bij zorgbestuurders en zorgverleners op het gebied van correct declareren verder kan worden vergroot. Daarbij onderzoeken we de mogelijkheid om een meldcode in te voeren voor vermoedens van fraude.
IV. Rechtmatigheid en correct declareren in opleidingen
De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en het College Geneeskundige Specialismen (GCS) starten in 2015 in de geneeskundige vervolgopleidingen met het project ‘kosteneffectief kwaliteit leveren’. Doel van het traject is om de aandacht in opleidingen voor kostenbewustzijn, doelmatigheid en rechtmatigheid in de zorg te vergroten en te verankeren.
C. Weren van potentiële fraudeurs
I. Het aanscherpen van de Wet toelating zorginstellingen
Om de kwaliteit van zorg bij nieuwe aanbieders beter te waarborgen werkt VWS aan een aanscherping van de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi). Eventuele aanpassingen op de wet worden in 2015 in kaart gebracht. Het streven is om in de eerste helft van 2016 een wetsvoorstel in te dienen.
II. Het aanscherpen van de screening van nieuwe zorgaanbieders
VWS heeft samen met de programmapartners gekeken naar de mogelijkheden om met een betere screening van zorgaanbieders de risico’s op onrechtmatigheden te verkleinen. Zo is ZN begin 2015 gestart met een pilot voor een portaal, waarmee zorgverzekeraars bronnen kunnen raadplegen om zicht te krijgen op mogelijke risico’s bij aanbieders. Daarnaast werkt VWS aan een wetsvoorstel voor het Handelsregisterwet en het Burgerlijk Wetboek waarmee de toetreding van nieuwe zorgaanbieders op de markt wordt aangescherpt.
