‘Ook de bestrijding van fraude met pgb’s heeft de afgelopen kabinetsperiode op de agenda gestaan, want geld voor de zorg moet naar de zorg en malafide zorgaanbieders moeten worden aangepakt’, zo lazen we in de Slotbrief over de Agenda pgb. Hoe ziet die fraudebestrijding er in de praktijk uit? En heeft de toeslagenaffaire daar nog invloed op gehad? We vroegen het aan Patricia Emmen, specialist fraudebeheersing en Sjoerd Clijsen, senior jurist. Beiden werken bij CZ, dat vanuit de rol van zorgkantoor (Wlz) en zorgverzekeraar (Zvw) pgb-fraude bestrijdt.
Patricia en Sjoerd houden zich al enige tijd bezig met fraudebestrijding bij CZ, dus zagen ze hoe pgb-fraude zich de afgelopen jaren ontwikkelde. De opheffing van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 2015, waarna het pgb werd verdeeld over vier wetten, had best wat invloed. ‘Door die opsplitsing in vier wetten raakte de wereld van het pgb versnipperd en verspreidde de fraude zich meer’, licht Patricia toe. ‘Als CZ hebben we sindsdien alleen zicht op wat er gebeurt in de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw); wat er in de Wmo of de Jeugdwet gebeurt zien wij niet. Dat loopt namelijk via de gemeente. Het uitwisselen van informatie tussen gemeenten en zorgkantoren mag niet volgens de huidige wetgeving, waar dat onder de AWBZ nog wel mocht. Dat maakt het samenwerken in fraudedossiers lastig.’
Opkomst malafide zorgaanbieders
Een andere ontwikkeling die Sjoerd aanhaalt, is de opkomst van criminele zorgaanbieders. ‘Vroeger hadden we te maken met wat ik ook wel de “goedbedoelende geitenwollensokken-zorgverlener” noem’, zegt Sjoerd. ‘Dat was iemand die vanuit goede overtuigingen een zorginstelling begon, maar met die onderneming zo hard groeide dat de administratie een zooitje werd en er dingen misgingen. Dat is natuurlijk niet goed en leidde soms zelfs tot onrechtmatigheden, maar de oorspronkelijke bedoelingen van deze zorgverlener klopten wel. Nu zien we dat criminelen een zorgonderneming starten om er geld mee te verdienen, want ze weten dat er grote bedragen omgaan in de zorg.’ ‘We zien ook dat zij hun onderneming vaak al failliet laten verklaren terwijl ons fraudeonderzoek nog loopt’, vult Patricia aan. ‘En vervolgens beginnen ze onder een nieuwe naam weer een nieuw bureau, want het is vrij gemakkelijk om een zorgonderneming te starten. Voordat wij dat doorhebben, kunnen er alweer nieuwe gedupeerden zijn. Zo lopen we steeds achter de feiten aan.’
Wat betekent dit in de praktijk voor budgethouders?
Lies van de Loo, budgethouder: ‘Als het pgb start met een gedegen indicatie gebaseerd op vertrouwen – een indicatie die verder gaat dan het invullen van wat papieren – dan bestrijd je fraude aan de bron.’
Beschermen van kwetsbare budgethouders
‘Patricia en ik houden ons natuurlijk de hele dag bezig met de dingen die misgaan, waardoor wij een vertekend beeld hebben’, zegt Sjoerd. ‘De overgrote meerderheid gaat gewoon goed om met een pgb, maar we moeten onze ogen niet sluiten voor de minderheid die er misbruik van maakt. Dus als we fraude op het spoor komen bij een zorgverlener, dan gaan we er hard in. En dan maakt het niet uit of het om 10 miljoen of 10 duizend euro gaat, want het gaat uiteindelijk niet primair om het geld. Het gaat erom dat er misbruik wordt gemaakt van kwetsbare mensen. Hen beschermen is onze motivatie.’
Tot en met de zitting is het nooit te laat om een ander oordeel te vellen over een fraudecasus.
Invloed toeslagenaffaire
Voordat iemand van fraude kan worden beticht, is er een heel proces aan voorafgegaan, legt Patricia uit: ‘We starten niet zomaar een fraudeonderzoek. Dat gebeurt alleen als er gegronde redenen voor zijn. Een signaal dat bijvoorbeeld de buurman van zijn pgb een dure auto heeft gekocht, is onvoldoende betrouwbaar. Een signaal van een medewerker van een zorgaanbieder die aangeeft dat hij urenstaten moet ondertekenen met uren die hij niet heeft gemaakt, vinden we wel betrouwbaar. Maar ook dan voeren we eerst controles uit voordat we het als fraudeonderzoek bestempelen.’
Door dat hele proces dat aan een fraudeonderzoek voorafgaat, zijn Sjoerd en Patricia niet zo bang voor misstanden zoals bij de toeslagenaffaire. ‘Bij de Belastingdienst zat het in het systeem verankerd dat mensen heel snel op een lijst met potentiële fraudeurs terechtkwamen. Dat systeem is z’n eigen leven gaan leiden’, zegt Sjoerd. Dat heeft volgens Sjoerd en Patricia ook te maken met de grote schaal waarop de Belastingdienst opereert. Dat is van een andere orde bij CZ. ‘Dat wil niet zeggen dat wij nooit op onze vingers getikt worden of gaan worden’, zegt Sjoerd. ‘We moeten kritisch blijven op onze processen, maar ik denk niet dat er bij ons sprake is van een systeemfout. In onze belangenafweging nemen we ook altijd mee wat een beslissing voor de betrokken mensen betekent. En tot en met de zitting is het nooit te laat om een ander oordeel te vellen over een fraudecasus. Dat doen we ook als daar aanleiding toe is.’
Lees het onderzoek
Meer weten over de rol van de gewaarborgde hulp?
Lees het onderzoek Pgb-toekenning gebaat bij juridisch borgen gewaarborgde hulp en betere sturingsinformatie op de website van de Rijksoverheid.
Rol van de gewaarborgde hulp
De Agenda pgb heeft volgens Patricia en Sjoerd onder andere gezorgd voor een betere samenwerking tussen alle partijen die zich met fraudebestrijding binnen het pgb bezighouden. Maar er blijft werk aan de winkel. Een doorn in het oog is volgens hen namelijk dat malafide gewaarborgde hulpen en zorgverleners binnen de huidige wet- en regelgeving voornamelijk buiten schot blijven, en de budgethouder voor hun praktijken opdraait. ‘Terwijl een gewaarborgde hulp is ingeschakeld omdat een budgethouder niet in staat is zijn budget te beheren’, voegt Sjoerd toe. ‘Maar als het misgaat, draait de budgethouder wel voor de problemen op. Dat levert schrijnende gevallen op. We hebben geprobeerd de gewaarborgde hulp meer als verantwoordelijke – en dat lezen we ook als aansprakelijke – aan te merken. Daar zijn we op teruggefloten door de bestuursrechter, omdat er geen juridische grondslag is voor de bestuursrechtelijke aansprakelijkheid van een gewaarborgde hulp.’
‘Wij gaan door’
Ook de aanpak van malafide zorgverleners blijft een aandachtspunt voor CZ: ‘We vinden dat we daarin best wel vooroplopen en we zien dat dat ook effect heeft op andere zorgverleners’, zegt Sjoerd. ‘Zij realiseren zich dat ze een risico lopen als ze misbruik van budgethouders maken. Daar ben ik trots op. We zijn met iets maatschappelijks bezig, met het beschermen van budgethouders. Iedere dag voel ik dat ons werk ertoe doet. En het is gewoon harstikke leuk werk.’
- ‘Dus jullie gaan door?’
‘Ja. Zet er maar boven: wij gaan door.’
