Tekst Femke Sleegers
Foto René Verleg
Als je open staat voor het onbekende en kunt leren van het onverwachte, kom je verder. Bij het Instituut voor Briljante Mislukkingen zoekt promovendus Stijn Horck naar wetenschappelijk bewijs dat risico nemen en leren van mislukkingen tot verbetering leidt.
Briljante naam, maar waarom is er een Instituut voor Briljante Mislukkingen?
“Het Instituut voor Briljante Mislukkingen helpt mensen, teams, organisaties en ook de overheid lering te trekken uit mislukkingen en patronen te herkennen die leiden tot fouten. We zijn geneigd om mislukkingen liever zo snel mogelijk te vergeten. Maar dat is zonde, want een misser heeft soms veel te bieden. Je kunt er vaak iets van opsteken, bijvoorbeeld over je blinde vlekken. En soms word je verrast door een positief bijeffect dat je niet had kunnen bedenken; serendipiteit.”
‘Viagra was niet geschikt voor waarvoor het bedoeld was, maar het bijeffect was een gouden greep voor mannen met potentie-problemen'
Kun je een voorbeeld geven van die serendipiteit?
“Het meest sprekend vind ik het voorbeeld van Viagra. Tijdens check-ups van een nieuw cardiovasculair medicijn, viel op dat vrouwelijke proefpersonen op hun rug lagen en de mannen stuk voor stuk op hun buik. Navraag leerde waarom: om te camoufleren dat er iets anders gebeurde… Dat was een briljante mislukking. Het medicijn was niet geschikt voor waarvoor het bedoeld was, maar het bijeffect was een gouden greep voor mannen met potentieproblemen.”
Geluk bij een ongeluk dus.
“Ja, dit soort briljante mislukkingen zie je volgens mij vaker in de VS dan in Europa. De reden daarvoor is dat ze in de VS bij personen ook nadrukkelijk vragen om de positieve bijwerkingen te vermelden bij medicijnen die al op de markt zijn gebracht. Zo heeft onderzoek naar een medicijn voor glaucoom per ongeluk geleid tot een middel voor prachtige wimpergroei. In Nederland zou dat effect waarschijnlijk onopgemerkt zijn gebleven, simpelweg omdat we hier niet focussen op positieve bijwerkingen, maar vooral de negatieve.”
Is mislukken taboe in onze maatschappij?
“Zeker. Dat komt ook door het woord: mis-lukken. En eerlijk is eerlijk, een hoop mislukkingen zijn ook niet leuk. Bij het Instituut voor Briljante Mislukkingen proberen we het begrip uit de taboesfeer te halen. Bijvoorbeeld met een jaarlijkse prijs voor de briljantste mislukking in de zorg. Die ging laatst naar een registratiesysteem om zorgverleners te waarschuwen voor patiënten met corona, zodat ze weten of beschermende kleren nodig zijn bij een bezoek. Er is veel energie in gestoken, maar het ketste af op de interpretatie van de AVG door verschillende partijen. Privacy is essentieel, maar deze ervaring leert ons dat de AVG wellicht te generiek is geformuleerd. Dat inzicht kan tot verandering leiden.”
Maakt het instituut zelf ook fouten?
“Natuurlijk maken we fouten, misschien is het instituut zelf een mislukking. Want als het instituut niet kan aantonen daadwerkelijk een bijdrage te leveren, wat is dan het bestaansrecht? Ik ben aangenomen als promovendus om de impact van ons instituut te onderzoeken in de zorg. Dat is overigens de verdienste van jullie secretaris-generaal Erik Gerritsen. Hij is vanaf het begin een uiterst betrokken ambassadeur. Hij heeft er op aangedrongen om te onderzoeken of leren van fouten ook iets wezenlijks verandert. Ik heb goede hoop dat dit bewijs gevonden gaat worden.”
Hoe gaat de overheid om met haar fouten?
“Fouten op systeemniveau leiden helaas het minste tot inzicht en verandering. De missers in het zorgbeleid hebben dan ook niet geleid tot radicale verbeteringen. Vaak blijft het bij pleisters plakken. Maar ik heb niet alle systeemveranderingen op de radar, alleen die bij ons zijn aangemeld. Daarom nodig ik VWS’ers bij deze uit om mij te leren welke mislukkingen aan de basis stonden van wezenlijke beleidsverbeteringen. Vertel me er alles over en ik stel mijn voorlopige conclusies bij!”
