Ethische handvatten voor coronabeleid

Ook in het Draaiboek Code Zwart dat VWS binnenkort naar de Tweede Kamer stuurt, komen dit soort dilemma’s aan de orde. Daniëlle van Bentem (coördinator implementatie COVID-19 vaccinatie) en ethicus Alies Struijs (team Ethiek, directie Publieke Gezondheid) moeten continu balanceren bij het maken van beleidskeuzes.

Wat betekent corona in jouw dagelijks leven?

Daniëlle: “Het virus houdt zich niet aan kantoortijden. Ik sta er mee op en ik ga er mee naar bed. Ik maakte sinds de uitbraak in Wuhan deel uit van het crisisteam van de directie PG (Publieke Gezondheid). Zo’n twee maanden geleden heb ik de overstap gemaakt naar de nieuwe programma-directie bij VWS. Ironisch genoeg werd ik direct na de eerste golf zelf positief getest. Een shock. Dat betekende twee weken thuis in isolatie. Gelukkig werd ik niet erg ziek, ik was vooral heel erg moe. Dat zal trouwens ook wel met het werk en de hectiek te maken hebben. Werkweken van 70 uur waren en zijn geen uitzondering.”

Alies: “Persoonlijk en in mijn nabije omgeving heb ik gelukkig geen corona-gevallen meegemaakt. Bij VWS ben ik er bijna vanaf het begin van de pandemie bij betrokken geraakt. In 2012 werkte ik, in een vorige functie, mee aan een ‘signalement’ van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG). Dat ging over rechtvaardige selectie van patiënten bij een pandemie in geval van schaarste op ic’s. Dat naar aanleiding van een vorige, (bijna) pandemie: de Mexicaanse griep (2009). Het is een ethisch handvat voor bestuurders en intensivisten van ziekenhuizen om een volgende keer beter voorbereid te zijn. Daarom lag het nu voor de hand dat ik als ethicus aansloot bij een team van directie Patiënt en Zorgordening. Het team adviseerde  eerst minister Van Rijn en nu minister Van Ark rondom het Draaiboek Code Zwart, dat is opgesteld door de KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) en de FMS (Federatie Medisch Specialisten). Dat CEG-signalement heeft nu als basis gediend voor de opstellers van het huidige Draaiboek Code Zwart, dat binnenkort in definitieve vorm naar de Tweede Kamer wordt gestuurd.”

Welke rol speelt ethiek binnen het coronabeleid
van VWS?

Alies: “Door met een ethische bril op mee te denken en argumenten op een rij te zetten, probeer je ethische discussies rond een beleidsvraagstuk te verhelderen. Aan alle beleidskeuzes, ook rond het coronabeleid, zitten ook ethische componenten. Naast onze vaste dossiers zoals abortus en euthanasie, kunnen we vanuit het Team Ethiek ook ondersteuning en moreel houvast bieden aan degenen die beslissingen moeten nemen en knopen moeten doorhakken. We bieden handvatten voor ethisch verantwoord beleid en denken binnen VWS mee met beleidsvraagstukken.”

Daniëlle: “Daar hebben we dankbaar gebruik van gemaakt.”

Is er een ethisch advies te geven voor de verdeling van ic’s en vaccins? Ouderen of jongeren eerst?

Daniëlle: “Binnen de programmadirectie coördineer ik de implementatie van de COVID-19-vaccinatie. Ethische vragen spelen bijvoorbeeld ook bij de verdeling van vaccins en de prioritering. Wie mogen eerst bij schaarste? Met een vaccin bescherm je niet alleen jezelf, maar ook de mensen om je heen. Dit is precies waarom in de Commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad ook ethici zitten.”

Alies: “Of er enkel op leeftijd geselecteerd mag worden, is een gevoelig ethisch vraagstuk bij de verdeling van patiënten bij een tekort aan ic-capaciteit. Half juni is een versie van het Draaiboek Code Zwart naar de Tweede Kamer gestuurd. KNMG en FMS hebben de afgelopen maanden dit draaiboek breed geconsulteerd. Een van de criteria, in het geval er op basis van medische overwegingen geen onderscheid meer is te maken tussen patiënten die wel en niet in aanmerking komen voor behandeling op ic, is dat jongere generaties voorgaan op oudere generaties. Het gaat dan om de situatie dat een jongere precies dezelfde medische kansen heeft als een oudere. Het kabinet en de Tweede Kamer hebben eerder aangegeven tegen dit leeftijdscriterium te zijn. Ik verwacht dat daar nog flink over gediscussieerd gaat worden als dit criterium ook in het definitieve Draaiboek blijft staan.”

Bij 'dor hout'-discussie?

Daniëlle: “Ja, die is hier wel aan gerelateerd. De term is gelanceerd door columnist Marianne Zwagerman. Kort samengevat: oude mensen gaan toch over een paar jaar dood, dus moeten jongeren zich daar voor opofferen? Ik vind dat zelf een heel nare redenering.”

Alies: “Mijn persoonlijke mening is dat dit alle perken te buiten gaat.”

Daniëlle: “Iedereen heeft recht op kwaliteit van leven. Dat is niet leeftijdgebonden. Er spelen zoveel afwegingen mee bij het maken van beleidskeuzes. Een kwestie van continu balanceren. Zijn de maatregelen proportioneel? En wat is het alternatief? Je moet soms hele impopulaire maatregelen nemen.”

Alies: “Proportionaliteit is één van de ethische principes. Hoe lang houd je de eigen verantwoordelijkheid in stand? En wanneer komt die grote hamer? Normaal is overheidsbeleid in de gezondheidszorg vooral gericht op individuen en zelfbeschikking. Persoonsgericht. Maar bij corona is het vooral groepsgericht en dat beperkt de ruimte voor individuele zorg. Belangrijk is te blijven zoeken naar de juiste balans tussen beschermen van de volksgezondheid en het welzijn van individuele patiënten.”

Nog even terug. Was het ethisch verantwoord om aan het begin van de pandemie de verpleeghuizen te sluiten?

Alies: “Met de kennis die er op dat moment was wel. Met voortschrijdend inzicht en groeiende kennis kun je daarover nu andere inzichten hebben.”
Daniëlle: “Mijn buurvrouw werkt in een verpleeghuis en van haar hoorde ik verhalen uit de praktijk. Het is heel fijn dat we nu van dat soort ervaringen  gebruik kunnen maken.”

En hoe kijken jullie naar de corona-ontkenners op het Malieveld?

Alies: “De les is dat we serieus naar dergelijke geluiden moeten luisteren. Haal ze erbij! En confronteer ze met de feiten en zoek het gesprek. Het mooiste voorbeeld daarvan is het gesprek tussen Diederik Gommers en Famke Louise. Dat zou veel meer moeten gebeuren.”

Daniëlle: “Precies. Dat vond ik een van de meest kenmerkende tv-fragmenten van de afgelopen weken. Het is belangrijk om je feiten op orde te hebben, maar  de zorgen van mensen moet je ook serieus nemen. Echte corona-ontkenners overtuig je waarschijnlijk niet, maar mensen die twijfelen of op zoek zijn naar meer informatie moet je de hand reiken. Daarom was ik ook blij met de live-uitzending van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen met Jeroen Pauw en Ajouad el Miloudi: het Grootste Coronaspreekuur, op YouTube. Met veel antwoorden op vragen die in de samenleving leven over vaccins.”

Tot slot, krijgt ‘ethiek’ bij VWS de aandacht die het verdient?

Alies: “Ik denk het wel. En we moeten als Team Ethiek ook zelf zorgen dat we goed vindbaar zijn. Ik wil graag meedenken als het gaat over de vaccinatieverdeling.”

Daniëlle: “Binnen de vaccinatiestrategie speelt ethiek zeker een rol. En meedenken is hartstikke welkom.”